ACV: una de las principales causas está subtratada en 8 de cada 10 casos

Es la fibrilación auricular, el tipo de arritmia más frecuente. Menos del 20% quienes están diagnosticados recibe tratamiento efectivo. Puede anunciarse con palpitaciones, falta de aire, mareos. Pero en muchos casos su presencia es detectada una vez que produjo daño. La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente y quienes la presentan tienen cinco veces más chances de sufrir un ataque cerebrovascular (ACV). Desactivar las condiciones por las que el funcionamiento anormal del corazón pone en peligro al cerebro (y a la vida misma) es posible, pero solo dos de cada 10 personas en riesgo reciben el tratamiento adecuado, advierte un trabajo que busca alertar sobre las consecuencias “catastróficas” del subtratamiento.

La FA -que es muy prevalente a partir de los 60, pero puede darse a cualquier edad- provoca que los latidos del corazón sean irregulares. Se debe a que en lugar de contraerse rítmicamente y permitir así el paso normal de la sangre hacia el ventrículo, la aurícula izquierda realiza un movimiento caótico que favorece la formación de coágulos. ¿El peligro? Que el trombo se desprenda y viaje por las arterias hacia distintas partes del cuerpo. ¿El mayor temor? Que el destino final de ese recorrido sea el cerebro. “Llega un momento en que el coágulo no puede avanzar más y, al tapar la arteria, la región que depende de ella se empieza a morir. Si no hay posibilidad de reabrirla y disolver el coágulo, todo el tejido cerebral que depende de ese vaso muere para siempre y es cuando las personas empiezan a tener dificultad para hablar, para mover un brazo, para ver, dependiendo de cuál sea la parte del cerebro afectada. Es la complicación más temida de la fibrilación auricular”, explica el neurólogo vascular argentino Luciano Sposato, quien actualmente se encuentra a cargo del equipo de Accidente cerebrovascular, Demencia y Enfermedad Cardíaca del London Health Sciences Centre de la Universidad de Western Ontario, en Canadá.

“Es una catástrofe médica, social y económica altamente prevenible”, sostiene el trabajo dirigido por Sposato “Intervenciones en la toma de decisiones para detener el tsunami por ACV relacionado con la fibrilación auricular”(publicado en International Journal of Stroke), que traza un paralelo entre la devastación producida por el desastre natural que golpeó a Indonesia en 2004 y las dramáticas consecuencias de la subutilización global de la anticoagulación oral para prevenir el infarto cerebral en pacientes con este tipo de arritmia.

ACV: una de las principales causas está subtratada en 8 de cada 10 casos

Calculan que la prevalencia de FA se duplicará en 2050.

Datos de un amplio estudio publicado en 2014 muestran que un 25% de los pacientes que tienen fibrilación auricular y que deberían estar anticoagulados no están medicados. A eso se le añade casi un 30% que está recibiendo solo aspirina. “Todavía hay médicos en el mundo que piensan que si les dan aspirina a pacientes con FA los están ayudando a no tener un ACV y lo que sabemos muy claramente es que, en términos de prevención, es como no darles nada”, enfatiza el especialista que dirigió equipos en INECO y la Fundación Favaloro y que se dedica a investigar la relación entre el corazón y el cerebro.

Lo que se busca en el paciente con fibrilación auricular es evitar que los trombos bloqueen vasos sanguíneos. Los primeros medicamentos utilizados para ese fin nacieron hace 60 años (los antivitamina K) y han tenido un impacto altísimo, superado incluso por la nueva generación de fármacos de acción directa. “Pocas drogas logran esta eficacia clínica de reducir un 64% el riesgo de ACV, con una disminución clara de la mortalidad”, apunta María Esther Aris Cancela, jefa de Hematología del Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA). El estudio internacional mostró que en Sudamérica sólo les eran prescriptos a un 44% de los pacientes en riesgo y reveló un dato adicional: entre quienes los tomaban, el 44% estaba fuera del rango óptimo de anticoagulación. Es que las drogas tradicionales (como la warfarina y el acenocumarol) tienen ciertas limitaciones clínicas: requieren monitoreos periódicos, ajustes de dosis e interactúan con alimentos y medicamentos por lo que, si la adherencia al tratamiento y los controles no es estricta, la efectividad cae. Sposato simplifica: “De cada 10 personas que debían estar anticoaguladas sólo dos estaban protegidas realmente. Eso significa que estamos dejando a ocho de cada 10 libradas a su destino natural por fibrilación auricular que es tener un ACV”.

El tsunami de la fibrilación auricular

Sólo un cuarto de quienes sufren un ataque por esta causa sobreviven sin secuelas, otro cuarto muere y la mitad quedan discapacitadas. “Detectar la arritmia y no tratarla es una barbaridad. Es como llevar al paciente de la mano hasta la costa y dejarlo solo esperando que llegue el tsunami”, compara el neurólogo.

Estratificaciones de riesgo deficientes y subjetiva sobreinterpretación de las contraindicaciones son las razones principales por las que en la práctica los médicos evitan la anticoagulación oral pese a que, según las directrices internacionales, debe ser el tratamiento de elección en los pacientes con fibrilación auricular de alto riesgo.

“El miedo o el efecto colateral es el sangrado. Está el médico que por temor no indica, porque a nadie le gusta que un paciente suyo tenga una complicación, por eso muchas veces se subutiliza el tratamiento. Pero hoy, salvo que haya contraindicaciones, es casi una mala praxis tener un paciente con fibrilación auricular y no indicarle un tratamiento anticoagulante. Los beneficios son muy superiores a los riesgos”, afirma Aris Cancela. Además, sostiene que desde el surgimiento de los antivitamina K la medicación antitrombótica pegó un salto cualitativo importantísimo con la incorporación de los fármacos de acción directa, que son más eficaces y seguros que sus antecesores. La última limitación era que no existiera un agente reversor, un “antídoto” para salir de la anticoagulación en caso de urgencia (accidentes, cirugías de emergencia), pero ya hay uno disponible y otros en desarrollo. No obstante, se estima que su uso será poco frecuente en la práctica.

De acuerdo al Consenso de Fibrilación Auricular de la Sociedad Argentina de Cardiología, el riesgo de hemorragia por los fármacos es casi siempre cinco a ocho veces menor que el riesgo de embolia cerebral.

“Hay una tendencia a la inercia terapéutica”, considera Fernando Botto, cardiólogo del Centro de Hipertensión y Envejecimiento Arterial del Hospital Austral. “La anticoagulación de una fibrilación auricular es el único tratamiento probado que reduce el riesgo de ACV y de muerte. La peor conducta es no anticoagular”, subraya.

La evidencia científica muestra que existe un beneficio clínico neto en la prescripción del tratamiento. “Se le debe transmitir al paciente que las chances de tener un ACV isquémico, una hemorragia cerebral o de morirse se reducen un 50% con los anticoagulantes. Más fuerte que eso no hay nada”, añade Sposato.

La edad avanzada, el tener diabetes, hipertensión, insuficiencia cardíaca, enfermedad vascular periférica, ser mujer (ellas tienen más riesgo) y, sobre todo, haber tenido previamente un ACV o un ataque isquémico transitorio son los factores que integran un score de 0 a 9 para estratificar el riesgo de los pacientes con FA. Por encima de los dos puntos, el riesgo es alto y se debe indicar tratamiento. “Todos los médicos deberían tener la escala a mano”, sugiere el neurólogo.

Pensar en la arritmia

La fibrilación auricular afecta a entre el 1 y el 2% de la población y se calcula que su prevalencia se duplicará para 2050 por el envejecimiento de la población. En Argentina es la segunda causa de ACV después de la hipertensión. Puede detectarse en un examen clínico a través de la toma del pulso o de la presión. El paso siguiente es la realización de un electrocardiograma (ECG) o de un holter. El problema es que muchas veces la arritmia es paroxística, es decir que el ritmo irregular se da por breves episodios, y no es fácil hallarla a través de un estudio de rutina. Se estima que muchos de los ataques cerebrales que no tienen un diagnóstico de certeza (no se sabe qué los provocó) pueden tener origen en esta arritmia que no siempre da síntomas. “Después de un ACV sin causa se debería tener muy en cuenta que puede haber sido una FA. Por eso hay que seguir a estudiando a los pacientes“, sostiene Botto. En la actualidad, hay dispositivos que permiten monitoreos prolongados.

Edad avanzada e hipertensión son los principales factores de riesgo para este trastorno, pero no las únicas. Predisposición genética, apnea del sueño, hipertiroidismo, tabaquismo, EPOC, consumo desmedido de alcohol o el exceso de ejercicio pueden actuar como gatillos. “Cuando una persona tiene una FA, el médico tiene que pensar en la aurícula izquierda, en todas las causas que la pueden enfermar y tratar de eliminarlas de la lista porque eso va a ayudar al paciente a tener mejor controlada su enfermedad de base”, concluye el cardiólogo.

Fuente: Diario Clarín, edición 21/07/2017